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Formulaire d’aiguillage

​​​Nous vous remercions d’avoir choisi d’aiguiller votre patient vers Réadaptation en déficience visuelle Ontario pour obtenir de l’aide en raison de sa perte de vision. Lorsque nous aurons reçu votre aiguillage, nous entrerons en contact avec votre patient pour procéder à l’élaboration de son plan de réadaptation personnalisé. Si vous le préférez, vous pouvez télécharger une version accessible du formulaire d’aiguillage (PDF)​, le remplir et nous le faire parvenir par télécopie en composant le 416 480-7700.

Nous vous invitons à ​remplir tous les champs du formulaire afin que nous puissions élaborer le plan de réadaptation le plus approprié pour votre patient. Toutefois, si vous n’est pas en mesure de le faire, nous pourrons communiquer avec vous ultérieurement pour obtenir de plus amples renseignements. 

Seuls les champs portant un astérisque (*) sont des champs obligatoires. 

Si vous avez de la difficulté à transmettre ce formulaire, veuillez nous faire parvenir un courriel à Info@readapdv.ca​.

Patient information

 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Renseignements relatifs à la vision du patient

Vision de loin - acuité visuelle (avec meilleure correction)
Vision de près - acuité visuelle (avec meilleure correction)
Rx
Rx
La correction actuelle est la même que celle de l'ordonnance (Rx) en ce qui concerne les deux yeux (OD et OS).
Décrire la perte de champ visuel - OD (œil droit)
Décrire la perte de champ visuel - OS (œil gauche)
Cause principale de la perte de vision
Cause secondaire de la perte de vision
 

Renseignements concernant le spécialiste qui recommande l’aiguillage


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